必須受診は初めてですか？ 初診 再診 任意カルテ番号 必須ご予約内容 ご予約内容を選択してください 診察カウンセリングのみを希望 場合によっては治療を希望 治療を希望 必須お名前(ひらがな) 例）やまだたろう 必須メールアドレス 例）abc@xxx.co.jp 必須ご年齢 必須携帯番号 例）012-345-6789 必須当方からの連絡方法はどうなさいますか？ E-mail 電話 どちらでも ※24時間以内に必ず返信いたします。お客様からメールのご返信がない場合、クリニックよりお電話を差し上げることもあります。 任意 連絡希望時間帯 時間帯を選択してください 何時でも可 10：00～14：00 14：00～17：00 17：00～20：00 必須性別 男 女 必須ご希望のクリニック 青山院-東京 船橋院-千葉 福岡院-福岡 大阪院-大阪 必須お住まいの都道府県 例）東京都港区 必須希望ご予約日時 必須第1希望日 ご希望の時間帯を選択してください 何時でも可 10：00～14：00 14：00～17：00 17：00～20：00 必須第2希望日 ご希望の時間帯を選択してください 何時でも可 10：00～14：00 14：00～17：00 17：00～20：00 必須ご希望の部位 (複数選択可) 仮性包茎 かんとん包茎 真性包茎 早漏 亀頭増大・強化 陰茎増大 長茎 リパス シリコンボール 亀頭・陰茎のブツブツ 傷跡修正・異物除去 パイプカット 性病-STD 勃起不全-ED ED1000 脱毛症-AGA ハーグ療法 男の美容外科 完全無痛麻酔 その他 任意詳しいご相談内容をご記入ください ※できるだけ詳しくお書きください。 任意当院のYouTube動画をご覧になりましたか？ はい いいえ ドメイン受信許可のお願い ご予約完了のメールをお送りします。あらかじめ「celes-clinic.com」からのメールを受信できるようにしてください。 確認画面へ
