尖圭コンジローマ治療における包茎手術の有用性

尖圭コンジローマは、性行為で感染する非常にありふれた性感染症（性病）の一種です。治療には、保険診療で処方される外用薬や液体窒素による凍結療法が一般的ですが、実はこれらの治療法では再発率が高く、なかなか根治が難しいのが現状です。そのため近年、包茎手術を行うことで再発を防げると注目されていますが、果たしてこれには科学的根拠があるのでしょうか？本記事では包茎手術の有用性を医学的エビデンスをもとに詳しく解説します。

尖圭コンジローマとは：その発生率と現状

尖圭コンジローマは、ヒトパピローマウイルス（HPV）が原因となる陰部に発生する「いぼ」です。主にHPV6型や11型などの低リスク型HPVが原因で、性行為を介して感染します。20～30代の性的に活発な若年層に多く見られ、世界的にも非常に頻度の高い性感染症です。実際に、HPVは世界人口の約9～13％が保有していると推定され、もっとも一般的な性感染ウイルスと言われています。その中の一部が尖圭コンジローマとして症状を現します。

尖圭コンジローマの年間発生率は地域差がありますが、米国では成人の0.11～0.12％（1,000人あたり約1.1～1.2人）と報告されています。ヨーロッパ諸国では約0.1～0.2％（10万人あたり118～170人）、アジアでも概ね0.2％程度とされています。米国で比較的発生率が低いのは、新生児期の包茎手術（割礼）が広く行われていることと関連があると指摘されています。

世界全体では年間0.16～0.29％（10万人あたり160～289人）程度が尖圭コンジローマを発症しており、決して珍しい病気ではありません。命に関わる病気ではありませんが、陰部に生じるイボは不快感や心理的ストレスが強く、患者の生活の質を大きく低下させます。さらに治療せずに放置するとパートナーへの感染リスクがあるため、早期の治療と予防策が重要となります。

↑尖圭コンジローマ

包茎と尖圭コンジローマ発症リスクの関係

尖圭コンジローマを引き起こすHPV感染のリスク要因として、性的パートナーの数の多さや他の性病歴、喫煙習慣、免疫力の低下（HIV感染など）等が知られています​。それに加えて、「包茎であること」も男性のHPV感染およびコンジローマ発症のリスク要因として指摘されています。多くの研究で「未割礼（包皮を切除していない状態）の男性は、包皮を除去した男性に比べて陰茎へのHPV感染率が高い」と報告されています​。ある調査では、包茎の男性の亀頭部からのHPV検出率は46%と、包茎でない男性の29%に比べて有意に高かったとされ、HPVに感染するリスクがおよそ2倍近くになるとの結果でした。このように包皮があることでウイルスが繁殖・残存しやすい環境が生まれ、結果的に尖圭コンジローマの発症リスクも高まると考えられます。

実際、真性包茎（全くむけない状態）やカントン包茎（包皮がむきづらい状態）の人は尖圭コンジローマにかかりやすいことが臨床的にも知られています。包皮に覆われた亀頭周囲は湿潤でアカ（垢）がたまりやすく、これを「恥垢（チコウ）」と呼びます。恥垢が長期間たまると陰茎が慢性的に刺激・炎症を受け、HPVなどのウイルス感染や病変形成の温床となります​。実際、包茎の男性では陰茎がんのリスクが有意に高いことモ分かっており​、その原因の一つが慢性的なHPV感染だとされています。尖圭コンジローマも同様に、包茎の方がリスクが高く発症しやすいため、真性包茎や常時包皮に覆われている方には包茎手術（包皮切除術）によって清潔な状態を保つことが強く勧められます。包茎手術により原因ウイルスそのものの感染リスクを下げられる可能性があるからです​。

尖圭コンジローマの治療法とその再発率

尖圭コンジローマの治療法は、大きく分けて薬物治療と外科的治療（物理的除去）に分類されます。薬物治療として日本で保険診療として承認されているのは外用薬「ベセルナクリーム（イミキモド）」およびそのジェネリック医薬品のみで、医師の処方箋が必要です。一方、外科的治療には、液体窒素による凍結療法、レーザーや電気メスを用いた焼灼や切除術、包皮自体を取り除く手術（包茎手術）があります。どの治療法を選択するかは、患者さんの病変の大きさや数、部位、ご希望を考慮して決定されます。

しかし、尖圭コンジローマ治療の最大の難点は、非常に高い「再発率」にあります。治療によって表面的なイボが一時的に消えても、皮膚内部にHPVが潜伏している限り、数か月後に再び同じ箇所やその周辺に再発することが珍しくありません。実際の統計でも、一般的な治療法による再発率は約25%～67%に達するとの報告があり、治療を受けても患者さんの3～4人に1人、場合によっては半数以上が再発に悩まされています。特に治療後3か月以内に再発するケースが多いとされています。

参照元：An evidence-based review of medical and surgical treatments of genital warts

各治療法の再発率を詳しく比較すると、イミキモドを用いた外用薬治療は20%以上、レーザー焼灼は約15%以上、液体窒素による凍結療法では約50%と非常に高い数値が報告されています。これらに対して、包茎手術を実施した場合の再発率は約5%程度とされており（ただし病変の数や範囲により多少差があります）、他の治療と比べて明らかに低いことが示されています。つまり、包皮ごと病変を根本的に取り除く包茎手術は、尖圭コンジローマの再発予防において極めて有効である可能性が示唆されるのです。

参照元：Treatment of Genital Warts by Using CO₂ Laser

難治性コンジローマには包茎手術が有効

尖圭コンジローマは外用薬やレーザー、電気焼灼による治療を繰り返しても再発することが多く、「難治性」として患者さんを悩ませるケースが珍しくありません。特に包皮に病変が集中している場合や、包茎により陰部を清潔に保ちづらい状況では、従来の治療で一時的にイボが消えても再発を繰り返してしまいます。そのため、こうした難治例では包茎手術による根本的な解決が推奨されます。包茎手術（包皮切除術）とは、亀頭を覆う余分な包皮を取り除き、常に亀頭を露出させる手術であり、局所麻酔下で日帰り可能な比較的安全な処置です。見た目の改善効果も期待できます。

実際、従来の治療法で改善しなかった尖圭コンジローマに包茎手術を施したところ、術後6か月以上にわたり再発が認められなかったという報告があります。インドのある症例報告では、20代の男性患者3名が包皮に多数のコンジローマ病変を有し、凍結療法や外用薬による治療を繰り返しても部分的にしか治癒せず再発していましたが、包茎手術を実施した結果、全員が半年間再発なく良好な経過をたどりました。私のクリニックでも、再発を繰り返す難治性コンジローマの患者さんには積極的に包茎手術を勧めており、高い治療効果を実感しています。このように、包皮に広範な病変がある場合や、従来の治療法が不十分だった場合には、包茎手術は非常に有効かつ根本的な治療選択肢となるのです。

現在、包茎手術は尖圭コンジローマの標準的な治療法として一般的に広く認知されているわけではありませんが、私を含め多くの性病専門医から「包茎手術を積極的に治療選択肢に加えるべきだ」という声があがっています。包茎手術は包皮ごと病変を物理的に取り除けるだけでなく、術後の陰茎を清潔に保ちやすくなるため、HPVの潜伏や再感染を防ぐメリットがあります。さらに次の章で述べるように、包茎手術には尖圭コンジローマ以外の性感染症予防にも寄与する可能性があります。そのため、難治性の尖圭コンジローマに対してレーザーや外用薬だけで治療を続けるよりも、包茎手術による根治と再発防止を図る意義は大きいといえるでしょう。

参照元：Circumcision and Human Papillomavirus Infection in Men: A Site-Specific Comparison

参照元：Circumcision: Viable treatment option for resistant genital warts

包茎手術で他の性病も予防できる？

包茎手術の利点は尖圭コンジローマ再発予防に留まりません。包皮を除去し亀頭を清潔に保てることは、他の性感染症（STD）の予防にもつながるとの研究報告が世界中から上がっています​。例えば、包茎手術を受けた男性はHIV（ヒト免疫不全ウイルス）の感染リスクが大幅に低下することが3つの大規模臨床試験で明らかになりました。アフリカで行われたランダム化比較試験によれば、包茎手術をした男性は異性間性交渉でHIVに感染するリスクが約50～60%低減したのです​。この結果を受け、WHO（世界保健機関）もHIV感染予防策として成人男性への包茎手術を推奨するガイドラインを出したほどでした。

また、包茎手術は尖圭コンジローマの原因であるHPV感染の予防効果も示しています。あるメタ分析では、包茎手術を受けた男性はハイリスクHPV（発がん性タイプ）の陰茎感染率が包茎の男性より34%低いことが報告されました​。さらに、女性側から見ても、パートナー男性が包茎手術済みである場合に子宮頸がんの原因となるHPV感染や子宮頸部異形成の発生率が有意に低下するとのデータがあります​。つまり男性自身だけでなく女性パートナーの子宮頸がんリスク低減にも寄与する可能性があるのです。

そのほか、包茎手術はヘルペスウイルス（HSV-2）やクラミジアなど一部の性感染症にも予防的に働く可能性が示唆されています。米CDCとジョンズ・ホプキンズ大学の共同研究による総説では、包茎手術を受けた男性のパートナー女性は、受けていない場合に比べて性器ヘルペス（HSV-2）やクラミジア、梅毒などの感染率が低いという一貫した結果が示されたとされています​。包茎手術によって男性器の慢性炎症が減り、皮膚のバリア機能が高まることが関与していると考えられます。また包茎手術後は亀頭が露出することで日常的な洗浄が容易になり細菌やウイルスの蓄積を防げる点も、こうした性病全般のリスク低減につながると考えられます​。

上のグラフは、包茎手術による主な性感染症リスク低減効果を概念的に示したものです。灰色のバーが包茎手術を受けていない男性の感染リスク（100%と仮定）、緑色のバーが包茎手術を受けた場合のリスクを示しています。(1) HIVは包茎手術によりリスクが約40%に低下（約60%減）​、(2) HPV感染は約66%に低下（約34%減）​、(3) 性器ヘルペス（HSV-2）は約70%に低下（約30%減）​、(4) クラミジアは約80%に低下（約20%減）​とされています。これらは複数研究の結果をまとめた概算値ですが、包茎手術が多方面の性感染症予防に効果を持つことを示唆しています。

以上より、包茎手術は単に見た目や衛生面の改善だけでなく、尖圭コンジローマの再発防止と他の重大な性病予防の一石二鳥のメリットがあるといえます。

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