以下は、亀頭直下包茎手術が早漏治療に有効であることを検証した研究論文の紹介です。私はこれまで、早漏治療の第一選択肢として亀頭直下包茎手術を推奨してきました。この記事では、「過剰包皮の有病率と早漏に対する亀頭直下包茎手術の効果」に関する論文を私が翻訳し、全文を掲載しています。論文の理解を助けるために、難解な部分には「※筆者注：」という形で補足説明を加えています。また、文末には、この論文に対する私なりの考察を述べています。

出典元：

The prevalence of an excessive prepuce and the effects of distal circumcision on premature ejaculation

はじめに

早漏は非常に一般的な男性性機能障害であり、世界的な有病率は約30％である。陰茎過敏症は早漏の原因として確立されている。

内板側包皮の領域は、ヒトの陰茎で最も敏感な部分と考えられており、したがって、内板側包皮が過剰な男性は、陰茎の感度が高いために早漏を発症するリスクがあると考えられます。早漏男性における過度の感度を低下させるために、包茎手術による包皮の外科的除去は、包皮過多を呈し、早漏を訴える男性に対する決定的な治療法となる可能性がある 。実際、いくつかの発表された研究では、性交時間の延長や早漏による症状の軽減において、包茎手術の有益な効果がすでに示されている。

本研究の目的は以下の通りである：

生涯早漏（※筆者注：加齢によって早漏になったのではなく元から早漏という意味）患者における過剰包皮の有病率を調査すること。

過剰包皮と診断された早漏患者において、早漏症状の改善および腟内射精保持時間（intravaginal ejaculatory latency time）（※筆者注：膣内挿入後膣内射精までの時間のこと）の延長における亀頭直下包茎手術の有効性を評価すること。

患者と方法

当センター（筆者注：論文筆者のイタリアの医療機関）を受診し、生涯にわたる早漏治療を希望する全患者を対象に、綿密な病歴・性病歴の聴取と身体診察を行った。早漏の診断は、Symondsらによって検証された5項目の自記式質問票であるPEDT（Premature Ejaculation Diagnostic Tool：早漏診断ツール）に基づき、筆者がイタリア語に翻訳・翻案した。この臨床ツールは、早漏 の診断に必要なすべての領域、すなわち、射精コントロールの欠如、性交満足度の低下、対人関係上の苦痛、QOL への悪影響について検討するものである。PEDTのスコア範囲は0点（正常な男性）から20点（非常に重度の早漏）である。総スコアが10を超えた場合、男性は早漏に罹患しているとみなされた。身体検査は、暖かい部屋で、ペニスが弛緩した状態で、定規を使用して各個人に対して行われた：包皮が外尿道肉を1cm以上超えている場合、それは「過剰包皮」とみなされた（図1）。私たちは、生涯早漏に罹患し、過剰包皮を呈するすべての患者に、その病態の最終的な治療として、亀頭直下包茎手術を受けることを提案した。さらに、正常集団における過剰包茎の有病率を評価するために、他の泌尿器科的問題で当センターを受診した過剰包茎を呈し、早漏と診断されなかった（すなわち、PEDTスコアが10以下）患者の数を記録した。

図1：写真左）過剰な包皮の典型的な状態。写真右）包茎手術された陰茎の側面：陰茎が弛緩状態にあるとき、亀頭冠を覆うために包皮の残存部分が残された。

図A1：早漏診断ツール（PEDT）質問票の英語版。

すべての患者は同じ医師によって評価され、組み入れ前にインフォームド・コンセントに署名した。本研究は当センターの倫理委員会の承認を得た。

除外基準は、(i)性器感染症、(ii)うつ病および神経障害、(iii)国際勃起機能指数（IIEF-5）の5項目版のスコアが21未満と定義される勃起不全（ED）、(iv)アルコールまたは薬物の乱用の現病歴、(v)三環系抗うつ薬、モノアミン酸化酵素阻害薬または選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の使用、および(vi)医師との不安定な関係（※筆者注：患者と医師が信頼を保てない状態であること）であった。

対象として適格と判断されたカップルは、ベースライン評価期間として1ヵ月間、24時間の間隔をあけて少なくとも3回の性交渉を行い、提供された日記カードに腟内射精保持時間を記録するよう求められた。腟内射精保持時間を測定するために、各患者はストップウォッチを渡され、本人またはパートナーが性交渉のたびに腟内射精保持時間を計るように指示された。各患者のベースライン腟内射精保持時間は、最初の1ヵ月間のすべての性交渉より平均値計算し、平均腟内射精保持時間を算出した。患者評価に必要なこのベースライン期間の後、亀頭直下包茎手術が予定された。

亀頭直下包茎手術について：20mLのメピビカイン溶液を陰茎基部に注入した。除去する包皮の部分は、あらかじめダーモグラフィーペンを用いて境界を決めておき、術後は冠状冠のみを覆うのに十分な包皮を残すようにした（図1）。亀頭直下の切開は亀頭冠に非常に近い位置で行った（図2）。腹側の切開は、包皮小帯を完全に再建するために「V」の字を描くように行った（図2、図3）（※筆者注：小帯を残すためのV字切開でない）。包皮は深部のダルトス筋膜まで切開した。血管は直視下で注意深く凝固させた。陰茎の腹側の過度な過敏性を軽減するために、当センターですでに発表されている手技を用いて、包皮小帯切除術も行った。ダルトス筋膜は4/0ポリグラクチン910（Vicryl®、Ethicon Endo-Surgery、Cincinnati、OH、USA）で縫合し、皮膚は4/0ポリグラクチン910（Vicryl Rapide®、Ethicon Endo-Surgery）で縫合した（図2、図3）。術後はキノロン系抗菌薬を6日間内服した。

我々の手術手技を示す連続画像。陰茎小帯と陰茎縫線（※筆者注：ペニス裏側の中心線）がマークされている。近位側の切開は陰茎小帯を'V'の字に切開する。亀頭側の切開は小帯のすぐ近くで行った。

図3：包茎手術した陰茎の腹側：V字型の近位部切開により、包皮小帯は完全に再建された。（※筆者注：術前の小帯は切除されている）

亀頭直下包茎手術後6ヵ月目に、患者は再診察を受けた。この来院時に、すべての患者が再びPEDTアンケートに回答し、前月の性交渉ごとの腟内射精保持時間を記録した日記カードを提示した。本研究に登録された各患者について、すべてのPEDTスコアとすべての腟内射精保持時間測定値の平均値を算出した。

結果の主な指標は、治療前後の腟内射精保持時間平均値とPEDT質問票スコア平均値（※筆者注：低い数字のほうが早漏でないということ）の変化であった。この目的のために、Microsoft Excelの統計パッケージを用いた統計解析にt検定を用いた。

結果

当センターに受診した352人の患者において早漏と診断され、そのうち208人（59.1％）が健康診断で過剰包皮による包茎であった。同期間中、全体で601人の患者で過剰包皮による包茎の診断が確認された。これらの601人のうち、208人（34.6％）は早漏に罹患していたが、他の393人（65.4％）は他の問題で当センターを訪れた。早漏と過剰包皮（包茎）と診断された208人（38.4％）の患者のうち80人（38.4％）で、短小小帯（※筆者注：単に小帯が短いということ）も検出された。

我々は、過剰な包茎を呈し、早漏に罹患している208人の患者全員に、その問題に対する最終的な治療法として、亀頭直下包茎手術を提案した。そのうち27人（13％）が亀頭直下包茎手術を受けることを受け入れた。この27人のうち20人（74％）では、短小小帯も検出された。包茎手術後6ヵ月で、腟内射精保持時間の平均値はベースラインの40.4秒から254秒に増加し、PEDTスコアの平均値は17から6.6に減少した。過剰包皮と短小小帯の両方に罹患した20人の患者では、平均腟内射精保持時間は32.1秒から277.4秒に増加し、平均PEDTは17.6から6.1に減少した。過剰包皮のみを呈する7人の患者では、平均腟内射精保持時間は64.1秒から187.1秒に増加し、平均PEDTスコアは15.1から8.1に減少した。全体として、亀頭直下包茎手術後の平均腟内射精保持時間は、過剰包皮と短小包茎の両方に罹患した患者では764.2％（32.1秒から277.4秒）増加し、過剰包皮のみの患者では191.9％（64.1秒から187.1秒）増加した。全体として、亀頭直下包茎手術後の平均PEDTスコアは、過剰包皮と短小小帯の両方の患者では65.9％（17.6から6.1へ）減少し、過剰包皮のみの男性では46.3％（15.1から8.1へ）減少した。全部で27人の患者のうち26人（96％）が腟内射精保持時間の増加を報告したが、1人の男性では変化がなかった。私たちの手術手技で亀頭直下包茎手術を受けたすべての患者が、より良いボディ・イメージの認識による審美的な改善を報告し、個人的なケアにおける有意な改善（※筆者注：衛生状態が保ちやすいという意味）を述べた。結果を図4、図5に示す。

図4：包茎手術前後の平均腟内射精保持時間（秒：縦軸）。EPは過剰包茎、SFは短小小帯。

図5：包茎手術前後の平均PEDTスコア。EPは過剰包皮、SFは短小小帯。

考察

早漏治療は通常、局所麻酔薬とSSRIの2種類の薬剤に基づいている。残念ながら、これらの薬剤はいずれも早漏に対する決定的な治療法ではなく、その使用には副作用が伴う。

陰茎過敏症は、早漏を引き起こす原因の1つであることが確認されている。陰茎包皮は、すべてのヒトおよびヒト以外の霊長類の男性外性器の解剖学的構造である。包皮の正常な長さは6.4cm（範囲4.8～9.2cm）で、陰茎シャフトの93％を占める 。陰茎包皮は、外側の角質化した皮膚と内側の粘膜層からなる単純に織り込まれた皮膚であり、神経が非常に豊富である。包皮は、神経線維が豊富なため非常に敏感であり、この根底には性感帯としての機能があるからである。カナダの病理学者John Taylorは、包茎手術によって通常切除される包皮の領域を最初に研究した。彼はこの部位を「ridge band」（※筆者注：内側版包皮のこと）と定義し、この解剖学的構造がヒトの陰茎で最も敏感な部分であり、平滑粘膜よりもマイスナー小帯（※筆者注：触覚小体ともいう。知覚神経の特殊終末装置のこと）を多く含み、したがって特殊な感覚粘膜の特徴を示すことを発見した。

包茎手術は、包皮を切除する外科的処置である。古代エジプトの時代からさまざまな理由で行われており、その理由は医療的、宗教的、文化的、社会的なものに大別される。すべての新生児の包茎手術は、イスラム教やユダヤ教、そして多くのアフリカの人々にとって宗教的な必要条件である。欧米諸国では、包茎手術の最も一般的な適応症は包茎であるが、機能的な理由や場合によっては美容的な理由でも行われる。最近、米国小児科学会は、「新生児男子包茎手術の健康上の利益はリスクを上回る」と発表した。実際、包茎手術は尿路結石、HIVの感染、いくつかの性感染症の感染、陰茎がんの予防に役立つことが示されている。

包皮切除の外科的手術により、陰茎から感覚受容体の多くが除去される。Sorrellsらは、Semmes-Weinsteinモノフィラメントタッチテストを用いて、陰茎の病歴のない159人の成人男性ボランティアの陰茎の微細な触圧閾値を比較した。彼らは、包茎手術を受けていない男性の亀頭は、包茎手術を受けている男性の亀頭よりも平均圧力閾値が有意に低いことを発見し、包茎手術を受けている陰茎は包茎手術を受けていない陰茎よりも感度が低いと結論づけた。同じ研究で、小帯領域の感度が高いことも証明され、HalataとMungerの以前の発見が確認された。

いくつかの発表された研究では、包茎手術によって陰茎の感度が低下することで、性的健康に利益をもたらす場合があることが示されている。Senolらは、包茎手術は外陰部より誘発される電位の潜在時間を延長することにより、性的満足に寄与する可能性があると結論づけた。Senkulらは、成人の包茎手術はBMSFI（Brief Male Sexual Function Inventory）質問票を用いて評価した性機能に悪影響を及ぼさず、腟内射精保持時間の増加は合併症というよりもむしろ利点と考えることができると報告した。NamavarとRobatiによる研究では、包茎手術歴のある成人の包皮を外科的に除去した結果、腟内射精保持時間が有意に改善した。この研究で評価された患者は、性交頻度/週の改善、手術後の陰茎の外観の改善、パートナーの満足度の向上を報告した。Cortés-Gonzálezらは、包茎手術後、安定したパートナーと性的に活発な22人の異性愛者の男性成人グループにおいて、早漏頻度が31.8％から13.6％に減少したことを報告した。Alpらは、包茎手術後の30人のボランティアにおいて、統計的に有意に腟内射精保持時間が増加し、PEDTスコアが減少したと報告している。Waldingerらは、500人の男性を対象とした研究で、包茎手術を受けていない男性の平均腟内射精保持時間は6分であったのに対し、包茎手術を受けた男性では6.7分であったと報告している。中国の前向き無作為化多施設共同研究（prospective randomised multicentre study）では、包茎手術男性575人と非包茎手術男性623人を対象に、早漏に対する包茎手術の効果を調査した。包茎手術を受けた男性は、腟内射精保持時間、射精のコントロール、性交の満足度が有意に改善したと報告し、包茎手術が腟内射精保持時間、射精のコントロール、性的満足度、早漏の重症度にプラスの効果をもたらす可能性が示唆された。

第一に、包茎手術が亀頭の脱感作をもたらし、腟内射精保持時間を改善することが、いくつかの研究で示されている。第二に、包茎手術は早漏に対する決定的な治療法である可能性があり、他のオンデマンドな医療的方法（※筆者注：内服や麻酔による早漏治療のこと）は一時しのぎ的なものである。

我々の知る限り、早漏治療における過剰包皮の有病率と、そのような症例における包茎手術の効果を調査した研究は、今回が初めてである。

早漏を訴える患者の59.1％が過剰包皮があった。この高い有病率は、前述したように包皮が人間の陰茎で最も敏感な部分であるため、包皮過多の男性は陰茎の感度が高いという科学的な説明を反映しているかもしれない。しかし、早漏は多因子疾患であり、その病因はまだ完全には確立されていない。過剰な包皮が確認された393人の男性は早漏ではなかったことから、過剰な包皮が早漏の唯一の原因でないことは明らかである。208人（38.4％）の早漏患者のうち、過剰包皮を呈した80人では、短小小帯も同定され、これは早漏の危険因子であるもう1つの病態である。全体として、本研究の早漏患者における過剰包皮の有病率は59.1％であり、早漏患者における短小小帯の有病率（43％）よりも高かった。過剰包皮による包茎と早漏と診断された208人の患者のうち、包茎手術を受けることに同意したのは27人(13%)だけで、この208人のうち7人（3.3％）だけが過剰包皮のみで、他の20人は過剰包皮と短小包茎の両方であった。別の試験ですでに報告されているように、これらのデータでさえ、早漏に罹患したイタリア人患者は、包茎手術が彼らの問題に対する決定的な治療法を提供する可能性があるとしても、包茎手術を受けることに非常に消極的であることを裏付けている 。むしろ、過剰包皮と短小小帯の２つの早漏危険因子が同時に存在することが、患者が包茎手術手術を受け入れるより説得力のある理由となっているようである。この所見は、我々の以前の所見と一致している： 45人中40人(89%)が短小小帯と早漏と診断され、包茎切除術を受け入れた。包茎手術後6ヶ月の時点で、平均腟内射精保持時間は535％（40秒から254秒）増加し、平均PEDTスコアは61.2％（17点から6.6点）劇的に低下した。前回の研究では、早漏に罹患し、短小小帯を呈した患者に対する小帯切除術では、平均腟内射精保持時間が149％増加し（1.65分から4.11分へ）、平均PEDTが37.6％減少した（15.8点から9.85点へ）。過剰包皮の包茎と短小包茎の両方に罹患した本研究の20人の患者では、腟内射精保持時間の平均値が764.2％（32.1秒から277.4秒）増加し、PEDTスコアが65.9％（17.6点から6.1点）減少した。したがって、包茎手術は神経線維が豊富な感受性の高い組織をより多く切除するため、小帯切除術を伴う包茎手術は、小帯切除術単独よりも早漏治療に有効であると結論づけることができる。

この際、包茎手術によって陰茎の感度が低下すると、男性の性に悪影響を及ぼす可能性があることを明らかにした研究もあることを認識すべきである。成人期の包皮切除に関連した自己報告による有害な結果には、勃起障害、オーガズム障害、自慰機能の低下、陰茎痛の増加、陰茎感度の低下が含まれる。Kimらは、包茎手術を受けた男性が自慰の快感と性的な楽しみの減少を報告していることを発見し、成人包茎手術は神経終末の喪失により相当数の男性の性機能に悪影響を及ぼすと結論づけた。また、包茎手術を受けた男性の9％が、ペニスにひどい瘢痕ができたと報告している。同じ研究では、包茎手術を受けた男性と受けていない男性の間で、性欲、勃起、射精、腟内射精保持時間に有意差はなかった。しかし、この研究では、包皮の切除量と切除部分の両方が正確に報告されていないという限界がある。実際、Eidが述べているように、陰茎の根元のレベルで皮を切除することで、「美容的包茎手術」（筆者注：根部切除ともいう）を行うことが可能である。この種の包茎手術は、亀頭直下包茎手術よりもはるかに感受性の低い陰茎皮膚の一部を切除するため、明らかに早漏治療には有効ではない。さらに、Namavarらが述べているように、すでに包茎手術を受けている男性の包皮をさらに切除すると、腟内射精保持時間が有意に上昇する。私たちの手術手技では、亀頭の真下を切開することにより陰茎の最も敏感な部分であるTaylorのridge band（※筆者注：内板側包皮）を除去することで、亀頭冠を覆う包皮の一部だけを残し、包皮組織（ダルトス筋膜を含む）を十分に除去することができる（図1、図2）。

さらに、私たちは、成功するための強力な科学的根拠がある患者、すなわち、生涯早漏に罹患し、過剰な包皮を呈し、その問題に対する決定的な治療を受ける意思のある患者という、非常に選ばれた患者群に亀頭直下包茎手術を提案し、実施した。

対照群の不在が本研究の限界であることは認める。我々は、包皮の異なる部位を切除する2つの異なる包茎手術技術（根部包皮切除および/または中央包皮切除vs 亀頭直下包茎手術）を比較する、さらなる2群前向き研究を奨励する。

結論

私たちは、陰茎感度の一貫した低下をもたらす亀頭直下包茎手術は、泌尿器科外科医の手中にある強力な武器であり、間違った患者に実施された場合、男性の性に対するその影響は壊滅的で不可逆的なものとなりうるため、非常に慎重に使用されなければならないと結論づけることができる。したがって、「正しい患者に正しい手術手技で正しい包茎手術を行う」ことが注意点である。過剰な包皮が前立腺炎や短小小帯の器質的危険因子であることが示されているように、本研究では過剰な包皮が早漏 の器質的危険因子であることを示した。

過剰な包皮は、早漏患者では非常に一般的である。今回のコホートでは13％(27/208人)しか手術を受けなかったが、亀頭直下包茎手術は早漏に対して非常に有効な外科的治療法であることが示された。今回の所見に基づき、早漏を訴える患者に対して、過剰な包皮を評価し、もし存在すれば、亀頭直下包茎手術を受けるよう勧めることを提案する。

筆者の考察（まとめ）

本論文では、早漏治療における亀頭直下包茎手術および小帯切除の有効性を明らかにしています。特に、小帯が短い状態、すなわち短小小帯を持つ患者において亀頭直下包茎手術が早漏の改善により顕著な効果を示すことが新たな発見でした。本論文では手術による潜在的な副作用、例えば陰茎感度の低下や射精時間の遅延についても議論されていますが、私の臨床経験に基づくと、これらの副作用は極めて稀であることが確認されています。私は衛生状態の改善目的に亀頭直下包茎手術を多く行っていますが、このような副作用を訴える患者はほとんどおりません。また、陰茎の感度を１００％保持しつつ包茎手術を受けたい方には、内板側包皮と小帯を完全に温存する根部包皮切除が最も良い手術方法です（ただし、包皮の切除量に限りがあります）。この手法に加えて、亀頭直下V字カット法による包茎手術もあり、こちらは小帯部分のみを完全に温存する手術です。このブログ記事が早漏治療を考えている方々にとって、有益な判断材料となることを願っています。

筆者：元神　賢太
青山セレスクリニック/船橋中央クリニック院長/医療法人社団セレス理事長。1999年慶応義塾大学医学部卒。外科専門医（日本外科学会認定）。美容外科専門医（日本美容外科学会認定）。美容外科医師会理事。美容外科医・包茎治療・ペニス治療として20年以上のキャリアがある。リパス、リパスGの命名者であり、日本の第一人者。男性向けの性講座Youtube「元神チャンネル」は好評を博している。

※リパス、リパスGは医療法人社団セレスの商標登録です。

【関連項目】

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早漏治療における亀頭への注入材治療の効果を判定した論文にについて

早漏

早漏治療, 亀頭直下包茎手術